La historia de la cirugía de la hernia de disco se remonta a los comienzos del siglo XX. Durante la primera mitad del siglo, las operaciones de hernia de disco eran infrecuentes y solo se realizaban en algunos centros académicos. Se dice que Harvey Cushing operó una de los primeros casos en Boston hacia 1911. La operación consistía básicamente en una “exploración quirúrgica del canal raquídeo”. Con el paciente acostado boca abajo, se practicaba una incisión de unos 10 o 15 centímetros y, después de separar los músculos que se insertan en la columna vertebral, se practicaba una “laminectomía”. Se denomina laminectomía a la extirpación de la parte posterior de una o más vértebras, de forma que queda abierto el canal vertebral y los nervios raquídeos con la médula espinal. En este punto, se exploraban las raíces nerviosas en busca de anomalías y compresiones.
Se atribuye a los cirujanos Mixter y a Barr la primera cirugía intencional de la hernia de disco en 1932. A diferencia de los casos anteriores, en los que el propósito de la cirugía era “explorar el canal raquídeo”, Mixter y Barr operaron a pacientes en los que previamente habían diagnosticado la hernia de disco. Una vez hecha la laminectomía, accedían al disco a través de la duramadre (la membrana meninges que protege a los nervios raquídeos). Más tarde, Grafton Love describió un ligera modificación utilizando el espacio que hay entre las vértebras (interlaminar) y desplazando los nervios en lugar de abrir la duramadre. Está técnica de Love es la considerada “clásica” y se sigue practicando hoy en día por algunos cirujanos.
Hacia mediados del siglo XX estos procedimientos se practicaban con mucha frecuencia en algunos centros. Con la incorporación de los aparatos de rayos X en el quirófano se consiguió aumentar la precisión. Tal vez, con esta tecnología, las incisiones y el área quirúrgica se redujeron, disminuyendo la agresividad del procedimiento.
En los años 70 y 80 la historia parece bifurcarse. Por un lado se continuó refinando el abordaje clásico iniciado por Mixter, Barr y Love, con la incorporación de nuevos retractores (aparatos que permiten retraer los tejidos de manera que el área quirúrgica y las incisiones sean más pequeñas) y del microscopio quirúrgico. En el año 1979, Gasi Yasargil y Wolfhard Caspar, describieron la microdiscectomía, que es considerada desde entonces la técnica de referencia o “gold standard”. Esta técnica se basa en realizar el abordaje mínimo necesario y en una mejor iluminación, visualización y en una manipulación delicada de los tejidos. Por otro lado, algunos cirujanos empezaron a explorar la posibilidad de acceder al disco intervertebral por medio de una punción guiada por rayos X en lugar de por una cirugía abierta al uso.
Estos últimos procedimientos son los denominados “percutáneos” porque el cirujano no expone ni observa directamente el tejido que va a tratar, sino a través de los rayos X. La llamada “nucleotomía” desarrollada por Sadahisa Hijikata y más tarde por Parviz Kambin, por ejemplo, consiste en insertar un pequeño tuvo en el disco intervertebral y extirpar la parte central del disco a través de ese tubo. El objetivo no es extirpar la parte de fragmento de disco intervertebral desplazado sino la parte central de manera que descienda la presión y la hernia deje de comprimir la raíz nerviosa. La ventaja es que la incisión es muy pequeña y el daño colateral al tejido circundante es mínimo. La desventaja es que no hay forma de ver el nervio afectado durante el procedimiento y, por lo tanto, no es posible confirmar la descompresión adecuada del nervio.
Otros cirujanos pensaron en una alternativa química o física a la extirpación mecánica del fragmento problemático de disco intervertebral. La idea consiste en que, siendo el problema una parte del disco intervertebral que se ha desplazado, es posible disolverlo o retraerlo de manera de reducir su volumen. Hoy en día estos procedimientos se aplican utilizando compuestos de hidroalcohol y celulosa, láser y radiofrecuencia.
Durante la última década del siglo XX surgió una variante de la microdiscectomía denominada, disectomía «tubular». La modificación consiste fundamentalmente en el cambio en el retractor por unos tubos que potencialmente permiten reducir el tamaño de las incisiones. Algunos cirujanos, en lugar de utilizar un microscopio a través del tubo retractor, utilizaban una pequeña cámara de video colocada en los márgenes del tubo. Esta es la llamada “falsa” endoscopia. Es “falsa”, no porque sea una mala técnica, sino porque la cámara de video no está dentro del paciente (endoscopia significa mirar desde adentro) y para distinguirla de la verdadera, llamada también “full endoscopia” o técnica completamente endoscópica.
A principios del siglo XXI se desarrolló la técnica llamada a ser el nuevo gold standard. Es la llamada verdadera endoscopia o “full endoscopia”. De alguna manera representa una síntesis de todas las ventajas de las técnicas anteriores. No necesita retractores por lo que los daños colaterales son mínimos (como en la “nucleotomía”) y la visión del nervio y de la hernia de disco es la mejor posible (como en la microdiscectomía) visto que la cámara de video está en el extremo de los instrumentos a unos milímetros del área de interés.
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