La discectomía lumbar es una de las operaciones más frecuentes de la Neurocirugía. El éxito en el tratamiento quirúrgico de la hernia de disco lumbar está sometido a la evaluación individualizada del paciente y a la adecuada correlación entre los datos obtenidos de su historia clínica, de la exploración neurológica y las pruebas de diagnóstico.
La mayoría de los casos de ciática se resuelven sin tratamiento quirúrgico ni atención médica especializada. Sin embargo, en un 20% de casos aproximadamente la evolución de estos métodos es desfavorable y se debe considerar el tratamiento quirúrgico. El 90% de los pacientes sometidos a una discectomía lumbar siente alivio por completo del dolor ciático.
De este modo, el anillo fibroso del disco intervertebral puede ir desgarrándose de manera progresiva, posibilitando en primer lugar la protrusión del núcleo pulposo, después la aparición de hernia y, finalmente, la extrusión. Frecuentemente este proceso se ve acelerado por un traumatismo o una sobrecarga muy intensa.
Causas de la hernia de disco lumbar
El origen de las hernias de disco lumbar es múltiple. Se considera que la columna vertebral es una estructura mal adaptada a la bipedestación. Es por ello que se produce una degeneración discal que causa la hernia de disco, especialmente de las articulaciones, entre la cuarta y quinta vértebra lumbar y la unión lumbo-sacra. Los traumatismos lumbares intensos o menos intensos pero sucesivos y la sobrecarga por la postura son importantes en el desarrollo de la patología. Otros factores pueden ser los genéticos y nutricionales que actúan en una mayor distensión de los ligamentos o una menor resistencia del anillo fibroso.
De este modo, el anillo fibroso del disco intervertebral puede ir desgarrándose de manera progresiva, posibilitando en primer lugar la protrusión del núcleo pulposo, después la aparición de hernia y, finalmente, la extrusión. Frecuentemente este proceso se ve acelerado por un traumatismo o una sobrecarga muy intensa.
La hernia discal es a la vez mecánica e inflamatoria: la compresión mecánica de la raíz nerviosa conlleva a la liberación de mediadores de la inflamación que irritan la raíz nerviosa, acentuando los síntomas.
Síntomas de la hernia de disco lumbar, exploración neurológica
Las hernias de disco lumbar pueden ser sintomáticas o asintomáticas. El síntoma más frecuente es el cuadro de ciática, consistente en dolor lumbar expandido hacia la parte posterior del muslo llegando hasta la pierna. Normalmente el dolor es más intenso en la pierna que en la región lumbar, se intensifica con los movimientos de estiramiento del nervio y con acciones que hagan aumentar la presión venosa y de LCR, se alivia en reposo y flexionando la pierna sobre el muslo y éste sobre la cadera. Las hernias discales en la parte superior de las lumbares originan un cuadro de cruralgia de características parecidas.
La hernia de disco lumbar es la causa más frecuente de ciática, pero no es la única. Por tanto, ante un paciente con ciática se debe poner especial atención a la aparición de los signos de alarma: pérdida de peso, traumatismo severo, inmunodeficiencia, fiebre o antecedentes personales de cáncer, entre otros, que pueden advertir una causa grave como una fractura, tumores vertebrales o espondilodiscitis.
En menor frecuencia, la hernia de disco lumbar, especialmente en aquellas que son centrales, voluminosas y en paciente jóvenes, se puede presentar con síndrome de cola de caballo. Éste se atenderá con urgencia debido a que en su forma más grave, la función de todas las raíces de esta parte de la columna pueden cesar por una masiva extrusión discal. En estos casos, las consecuencias pueden ser: paraplejia, anestesia perineal y de los miembros inferiores junto con disfunción de los esfínteres e impotencia sexual. Sin embargo el dolor ciático puede o no estar presente en distintos grados.
Durante la exploración neurológica se debe analizar la marcha de talones y puntillas, la actitud del paciente, la movilidad y curvatura lumbar y la escoliosis antiálgica por la contractura asimétrica de los músculos vertebrales. Además, la palpación puede mostrar contracturas y reproducir el dolor. La fuerza muscular de todos los músculos de los miembros inferiores debe ser explorada junto con los reflejos osteotendinosos y plantares. Finalmente, se procede a las maniobras que desencadenan el dolor en caso de atrapamiento radicular.
Aun así, la exploración neurológica puede no revelar alteraciones importantes o, por el contrario, indicar diferentes grados de déficit motor de segunda neurona o de la sensibilidad superficial y profunda.
Vinculación anátomo-clínica
La efectividad de la operación de hernia discal va en función de conseguir un diagnóstico preciso en el cual coincidan las manifestaciones clínicas, los resultados de la exploración neurológica y las alteraciones anatómicas obtenidas en la neuroimagen.
Las hernias discales se pueden clasificar en: centrales, laterales, foraminales y extremo laterales o extraforaminales, y a su vez, suelen mostrar una migración caudal o craneal. En general, una hernia discal comprime la raíz que se inicia en un segmento inferior. Como excepción se encuentran las hernias extremo laterales que comprimen la raíz que surge en el mismo nivel.
Tratamiento quirúrgico para la hernia
El 90% de las ciáticas mejoran con un tratamiento conservador durante las primeras semanas. Por tanto, se suele esperar al menos entre cuatro y seis semanas antes de indicar la cirugía, siempre y cuando no se presente un déficit motor o síndrome de cola de caballo.
En resumen, se pueden distinguir tres situaciones en que es necesaria la cirugía de discectomía lumbar:
- Síndrome de cauda equina o cola de caballo
- Déficit neurológico progresivo
- Dolor significativo a pesar del tratamiento conservador prolongado durante dos meses
Los casos de lumbalgia aislada no son un factor decisivo para la discectomía. El mejor indicador es sufrir una ciática monorradicular ya que predice una respuesta mayor a la descomprensión radicular. Otros indicadores son los niveles de déficit motor y sensitivo.
Por otra parte, se deben tener muy en cuenta las preferencias del paciente sobre el tiempo de recuperación. Los resultados a largo plazo de la microdiscectomía son similares a los del tratamiento conservador, cuando no existen déficits neurológicos, aunque la recuperación es significativamente más rápida con el tratamiento quirúrgico.
Técnicas quirúrgicas para la hernia discal lumbar
A priori, toda intervención quirúrgica debe someterse a cuatro principios generales:
- Ser simple
- Ser efectivo
- Respetar la anatomía
- Ser rápido.
La técnica de referencia es la microdiscectomía, realizada con la ayuda de un microscopio quirúrgico y que consiste en la exposición por debajo del periostio, membrana de tejido adherida al exterior de los huesos, del espacio entre láminas correspondiente. Posteriormente, se realiza una hemiflavectomía para extraer el ligamento amarillo y, en ocasiones, la extirpación de una mínima porción de la lámina o de la apófisis articular. Una vez detectada la raíz, se suprime el fragmento que la comprime y se lleva a cabo la anulotomía y extirpación del núcleo pulposo.
Otra técnica implantada en la última década es la discectomía tubular, que consiste en la introducción de una aguja de Kirschner en situación parasagital (perpendicular al suelo y en ángulo recto) a nivel del espacio interlaminar correspondiente. A través de esta aguja se introducen una sucesión de dilatadores de diámetro progresivamente mayor hasta que finalmente se introduce el separador transmuscular para utilizarlo como canal de trabajo. La visión del cirujano puede mejorarse mediante un microscopio quirúrgico o endoscopio.
La importancia de la postura en la hernia discal
El objetivo de una buena postura es disminuir la presión en los plexos venosos epidurales, para así ayudar la mecánica respiratoria, abrir los espacios entre láminas, permitir la cirugía y disminuir el riesgo de complicaciones. Las dos opciones son: decúbito ventral con soporte, el paciente está apoyado sobre su espalda con brazos estirados y situados a lo largo del cuerpo, piernas rectas y colocadas paralelamente, y alineadas con la columna vertebral y la espalda. Por otra parte está la genupectoral, en la cual el paciente se coloca boca abajo y el tronco descansa sobre las rodillas y el pecho. El paciente debe primero apoyarse sobre las rodillas en una superficie y flexionar la cintura de modo que la cadera quede arriba y la cabeza en el suelo. Estas dos posturas son las recomendadas, ya que evitan la compresión abdominal transfiriendo el peso hacia otra parte del cuerpo, distinta a la parte lumbar. Muchas de las complicaciones más graves de la discectomía lumbar como la ceguera o las neuropráxias se la causa de una incorrecta postura del paciente durante la cirugía.
Resultados del tratamiento de la ciática por hernia discal lumbar
El principal objetivo del tratamiento quirúrgico no es la extirpación del disco intervertebral, sino descomprimir y liberar la raíz nerviosa para así aliviar el dolor y facilitar la recuperación de los déficits neurológicos, en caso de que existan. De forma secundaria se extirpa parcialmente el núcleo pulposo para evitar la recidiva o reaparición de hernia.
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